(붙임1)

2020년도 시제품제작지원사업 참가신청서

지원분야	예시) 화장품, 의료기기 등			신청 사업비		천원
기 업 명	(국문)			대표전화
	(영문)			팩 스
법인등록번호				사업자번호
주생산품				설립년월일		0000.00.00.
주 소	(00000) 사업자등록증 기준
자가 제조시설	보유여부		Y / N		주 소
대 표 자	성 명				E-mail
	사무실전화				Mobile
실 무 책 임 자	직위/성명		직위/성명		E-mail
	사무실전화				Mobile
최근 2년간 개발 기술 및 제품내역	제 품 명						출 시 일		증빙자료
	1								별첨. 1.
	2								별첨. 2.
	3								별첨. 3.
	기술내용						개발년도		증빙자료
	1								별첨. 4.
	2								별첨. .
	3								별첨. .

국내·외 기술 및 품질 인증현황	인 증 명				인증기관	증빙자료
	1					별첨. .
	2					별첨. .
	3					별첨. .
매출 현황	2017년		2018년		2019년	증빙자료
	천원		천원		천원	별첨. .
수출 현황	2017년		2018년		2019년	증빙자료
	US$		US$		US$	별첨. .
제출서류	① 참가신청서			② 사업계획서
	③ 사업참가확약서			④ 사업자등록증
	⑤ 별첨 증빙서류			⓺ 견적서 또는 산출내역
관계규정과 모든 지시사항을 준수하면서 시제품제작지원사업을 성실히 수행하고자 신청서를 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인합니다. 아울러 사업 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 대 표 자 : (인) (사)충북산학융합본부 원장 귀하

(붙임2)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 사업의 필요성
Ⅱ. 제품에 대한 개요 ※ 제작하고자하는 제품
제 품 명
제품사양 및 소개	※ 제품규격, 제품특징, 제품소개 설명 등

Ⅲ. 주요사업내용

Ⅳ. 추진일정

세부사업내용	사업기간							비고
	`20.5	‘20.6	‘20.7	‘20.8	‘20.9	‘20.10	‘20.11
1.
2.
3.

Ⅴ. 활용방안

Ⅵ. 기대효과

Ⅶ. 사업비

(단위:천원)
비목	세목	지원금 금액
직접비	시제품 제작 경비	5,000
	공인인증시험기관 분석료 및 인증비	3,000
합 계		8,000

※ 세목 외에는 사업비 편성 금지, 사업비 사용 및 지급 안내문 참고

※ 견적서 또는 산출내역을 확인할 수 있는 증빙서류 별도 첨부

※ 공인인증시험기관은 식약처 또는 환경부가 지정·고시한 기관을 말함

별첨 1.

(증빙서류 첨부)

(붙임3)

사 업 참 가 확 약 서

당 사는 「2020년도 시제품제작지원사업」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (사)충북산학융합본부에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 당 사는 2020년도 시제품제작지원사업 중 원활한 사업수행을 위하여 (사)충북산학융합본부의 요청에 적극 협조하며, 향후 진행사항에 대한 결과보고, 실적에 대한 자료 제출 요청 및 설문조사에 최대한 성실히 응한다.

4. 당 사는 참가 대상기업으로 선정 된 이후 당 사의 귀책사유(고의 불참, 중도 포기, 사업목표 불이행 등)로 인하여 사업 불이행 또는 참가를 포기 할 경우 발생한 비용에 대하여 전액 배상한다.

5. 2020년도 시제품제작지원사업 종료 이후 2년간 정보요청 시 자료를 제출한다.

2020년    월    일

신청기업 :
대표이사 :	(인)

(사)충북산학융합본부 원장 귀하