2016년 청년창업 베이스캠프 참가신청서

성 명					연 락 처			핸드폰				전화
생년월일			. . .					이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무		현재 창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
기업현황	기업명						주요생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	고용인원		명				투자유치액			백만원
	(※기 창업자인 경우만 작성)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개
공동사업자 (※팀인 경우)		성명		생년월일		연락처					담당분야
				. . .
				. . .
『2016년 청년창업 베이스캠프』에 참여하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서 3. 대표자이력서 1부(자유양식).

[첨부1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 지역경제 활성화 기대 및 고용인원 창출 등

3. 소요비용 산출

※ 사업화 지원 1팀(1인) 당, 최대 600만원 지원(2개월마다 200만원씩 3회 분할 지급)

총사업비	6,000천원		100%
구성내역	상품화 제작비	천원	%
	정보활동비	천원	%
	교통비	천원	%
	시장개척 및 홍보비	천원	%
	수용비	천원	%

연번	추 진 내 용	추진일정
		10월	11월	12월	1월	2월	3월
1.
2.
3.
4.
5.
6.

『 1회차 (‘16년 10월 ~ 11월) 』						단위(천원)
구 분	내 역 (품명)	용 도	규 격	단 위	수 량 (회수)	단 가	금 액
상품화 제작비	예) 품명	재료구입비	XX	XX	10	100	1,000
	예) 품명	시작품	XX	XX	1	1,000	1,000
정보활동비
교통비
시장개척 및 홍보비
수용비
합 계							2,000

『 2회차 (‘16년 12월 ~ ’17년 1월) 』						단위(천원)
구 분	내 역 (품명)	용 도	규 격	단 위	수 량 (회수)	단 가	금 액
상품화 제작비	예) 품명	재료구입비	XX	XX	10	100	1,000
	예) 품명	시작품	XX	XX	1	1,000	1,000
정보활동비
교통비
시장개척 및 홍보비
수용비
합 계							2,000

『 3회차 (‘17년 2월 ~ 3월) 』						단위(천원)
구 분	내 역 (품명)	용 도	규 격	단 위	수 량 (회수)	단 가	금 액
상품화 제작비	예) 품명	재료구입비	XX	XX	10	100	1,000
	예) 품명	시작품	XX	XX	1	1,000	1,000
정보활동비
교통비
시장개척 및 홍보비
수용비
합 계							2,000

<사업비 집행기준>

※ 산출내역 증빙 서류 제출 : 도면 및 견적서 등( 과제 선정시 원가분석 의뢰용으로 활용 예정)

※ 본 프로그램을 통해 지원받은 시제품의 판매 등 영리의 목적으로 활용할 수 없음.

‣ 창업활동비 사용 시 주요 원칙

- 창업아이템 개발 및 창업활동에 한하여 사용 가능

‣ 상품화 제작비

- 재료구입비 : 시제품 제작에 필요한 재료구입비

- 외주용역비 : 창업자가 상품화제작이 불가능할 경우 한함

- 장비임차료, 시험분석료

‣ 정보활동비

- 도서 및 자료 구입비

- 관련 세미나, 학회, 교육 등 참가비

‣ 교 통 비

- 사업과 관련된 출장 시 소요되는 경비

- 출장 시 사전 승인 후 증빙자료 제출

- 단, 해외출장 및 택시비 사용 제한

‣ 시장개척 및 홍보비

- 카탈로그 제작비 : 사업결과물의 홍보를 위한 제작 비용

- 영상제작비 : 상품제작 또는 홍보에 필요한 영상제작비

- 전시회 참가비 : 부스임차비용 및 장치비용

- 온라인 쇼핑몰 제작비

- 지식재산권 출원 및 등록비 : 특허, 실용신안, 상표 등

- 인증획득비 : 사업과제와 관련 있는 제품 및 시스템인증비

‣ 수용비(10%이내)

- 사업과 직접 관련 있는 인쇄, 복사, 인화, 소모품 구입비

[첨부2] 개인정보 수집ㆍ이용 제공 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

(사)충북산학융합본부는 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

- (사)충북산학융합본 □ 수집·이용 목적

부 내 청년창업베이스캠프 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

항 목	성명, 생년월일, 기업명, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 본부의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 본부에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- (사)충북산학융합본부 청년창업베이스캠프

□ 제공받는 자의 이용 목적

- (사)충북산학융합본부 청년창업베이스캠프 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 본부 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2016     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)