[특별법 별지 제4호 서식]

첨단의료복합단지 입주 승인신청서				처리기한
				14일
기관명		요양기관번호
소재지		전화번호
개설자		주민등록번호 (사업자등록번호)
입주목적
부지의 위치 및 총면적
토지이용계획
시설 등의 설치 계획
「첨단의료복합단지 지정 및 지원에 관한 특별법」 제31조제1항, 같은 법 시행령 제21조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 첨단의료복합단지 입주 승인을 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하